contoh surat keterangan miskin

PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

KECAMATAN UJUNGPANGKAH

DESA PANGKAHKULON

Secretariat : jl. Maskiriman no. 01 kode 61154 telp. 031-3948070

Gresik

SURAT KETERANGAN MISKIN

Nomor : 474 / 399 / 437.116.13 / 09

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala desa pangkahkulon kecamatan ujungpangkah kabupaten gresik menerangkan bahwa :

1. Nama : SISKA

2. Jenis Kelamin : Perempuan

3. Tempat, Tgl. Lahir : Gresik, 03 Juni 2003

4. Kewarnagaan : WNI

5. Agama : IsLam

6. NIK : 352507.020990.0002

7. Pekerjaan : Mahasiswi

8. Alamat : Langgar Ondaq RT 002 RW 009 Desa Pangkahkulon Kecamatan Ujungpangkah Kabupaten Gresik

9. Keterangan :

1. Bahwa orang tersebut adalah benar-benar Penduduk Desa Pangkahkulon kecaMatan Ujungpangkah Kabupaten Gresik.

2. Selanjuitnya diterangkan bahwa orang tersebut benar-benar dari orang miskin

3. Surat keterangan ini dibuwat unteuk pengajuan beasiswa di IAIN sunan ampel Surabaya.

Demikian surat keterangan inidibuwat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.

Ujungpangkah, 07 November 2009

Kepala desa pangkahkulon

AHMAD SUSANTO